Записки злого психиатра, или Почему бы вам не?...

Чего уж там, прямо скажем, что психиатрию в медах почти все стьюденты именно что проходили. Мимо. И, в общем-то, правильно делали. Терминов в ней – до фига, моск не пропальпируешь, к тому же дисциплин куда более важных (я без стеба) и без нее пруд пруди.
Да и сама дурология в системе мед. образования живет где-то на отшибе этого самого образования, равно, как и все дурки – все больше на окраинах, до любого псих. учреждения семь верст лесом.
Но – зуб даю – с «нашими» товарищами вы сталкиваетесь каждый день. Нет, конечно, если они вам так прямо и скажут, что мол так и так, Кандинский с Клерамбо в голове меж собой беседы ведут, вы их тут же направите, куда в таких случаях положено. А они, как и положено, направят вас. Все развлечение, не так скушно.

Но если бы все было всегда так просто…

Вот как, как вы начинаете догадываться, что с товарищем что-то не то, что не по вашей он части, хорошо бы к психиатру? Нюхом? Клиническим чутьем? Да до них ли, когда в коридоре очередь из ста примерно таких же, а на столе – стат.талонов гора неписанных. Все просто: вы сами начинаете чувствовать, что в присутствии такого пейшента медленно, но верно сходите с ума, но с каждым по разному.

Но – стоп! Вот тут и нужна пресловутая диф. диагностика. Ежели сие чувство посещает вас в последнее время постоянно в течение рабочего дня – пора менять работу или ехать в отпуск, глядишь – отпустит, простите за каламбур.

Ежели не только в течение дня, но и ночи, месяца, жизни – все в порядке. Не в смысле, что нормально, а типично. Радуйтесь – значит, вы живы и практически здоровы. Разве что малость астеничны-депрессивны-невротичны, но так есть, чему радоваться: невроз – звучит гордо, это раз, а два – с ума от него не сходят. А если и сойдете, то беспокоить это уже будет не вас. Тогда уж вы будете свято уверены, что дважды два это пять, и спать спокойно.

И совсем другое дело, если это ощущение стойко дает о себе знать в присутствии конкретного страждущего. Не столь важно, на что он жалуется – сердце ли у него болит «ровно слева» при нормальной ЭКГ, аль «колики в животе такие необычные, и каждый день разные». Важно – как. И что вы сами при этом чувствуете.

 А теперь по мере моих возможностей серьезно.
Каждый день мимо «нормального» врача проходят ипохондрики, соматоформные, субдепрессивные, истерики и прочие «иные». Через день, а если повезет, то и того реже – хорошо депрессивные. Даже не проходят, а скорее появляются с завидной частотой и регулярностью.

Я это не к тому, что вы сидите там, неучи, и не видите. (Без ложной скромности скажу, что я таки уверена, что пропускаю мимо куда больше товарищей с органной патологией, чем вы – моих подопечных.) Ежели на них она пока еще не написана крупными буквами, разумеется. И так же разумеется, что отвечать на назойливые вопросы и жаловаться на всякую ерунду, которая их уже и не беспокоит на фоне внутренней мировой революции, они не считают нужным. А к тому, чтоб сэкономить ваше время и нервы.

Изо всех методов диагностики меньше всего нас учили доверять такой тонкой вещи, как собственные чувства по отношению к больному. Скорее, наоборот: нравится – не нравится – спи, моя красавица лечи, что пришло, а свои эмоции засунь куда подальше. Не разбирая разницы между их испытывать и их проявлять. Последнее – крайне бестолковое и энергозатратное дело, тут я согласна.

NB! Это не про врачебное чутьё, что приходит с опытом, которое не пропьешь, даже если захочешь. Тоже инструмент тонкий и не всегда уместный, но все же… Все мы им пользуемся. А именно про те чувства, которые возникают в ответ на поведение пейшента на приеме. Еще раз – на поведение, а не на его политические убеждения, вероисповедание, ориентацию и прочую атрибутику, к которой хошь не хошь мы должны быть толерантны, если сие не есть не только игры с УК, но даже легкий флирт.


***
Начнем по порядку, с самого неуловимо-приятного – суб- или уже клинически депрессивных. Приятное – без кавычек. Хорошо депрессивные по «нормальным врачам» почти и не ходят – дома сидят, думу горькую думают. А вот «слегка» – тех много, несть им числа. Жалуются тихо, выглядят старше своих лет, с назначениями соглашаются, спасибу говорят, вот только лечатся плохо. Весьма близки к ним соматоформные. То бишь та же депрессия, только симптомы похожи больше на соматику («сердце ноет», «дышать тяжело», «острый хондроз замучил»), и все это не очень-то поддается лечению сердешно-дыхательно-хондрозным препаратами. Спросите про настроение – ответят, что «давно не очень, а кому щас легко».

Субдепрессивные часто жалятся не на тоску-тревогу, а больше на «мандраж, не по себе как то», или по-научному – чувство внутреннего дискомфорта. Для выявления такой вот субклинической тоски-тревоги спрашивать надо именно про него, про дискомфорт этот: есть или нет? Обычно вопрос понимается хорошо, и ответы даются внятные.
 Про сон еще можно поинтересоваться: иногда ранние пробуждения и\или трудности с утренней «раскачкой» бывают первыми и единственными симптомами тревоги и\или депрессии.

Ежели спят вроде как хорошо, а с утра разбитость такая, будто всю ночь поезд от Москвы до Бологого толкал, то тут на первом плане астения, которая без депрессии не бывает. Равно как и астении без депрессии. «Говорим «партия» - подразумеваем «Ленин», говорим «Ленин» - подразумеваем «партия»».

(Если астения такова, что языком еле ворочает, эмоций ноль или они столь не заразительны, что не вызывают сочувствия (критерий – опять же повторюсь – субъективный!!!), да к тому же вид какой то странный, отправьте к дурологам. Как бы там чего похуже не было.)

Это еще не все, пытаем про сон дальше. Заснуть не может? А почему? Думы мешают какие? Уточните. Если нейтральные – типа «чушь какая-то привязалась, песенка дурацкая» - сие зовется астеническим ментизмом. Тут товарищу отдых нужен – больничный там или отпуск, плюс ноотропики да травки седативные. (Только не назначайте ноотропил без прикрытия седатиками, да хоть малыми дозами того же феназепама – по четвертушке от миллиграмма 2-3 раза в день. Иначе можно невзначай тревогу подстегнуть. Фенотропил куда мягче, а можно и кортексином задницу помучить). Бог даст – отпустит. А вот ежли тревога грызет, пусть даже со всеми на то основаниями, но так, что сна лишает – тут уже желательно мягко так направить опять же к дурологу, пусть свой хлеб отрабатывает.

Когда в нагрузку ко всему вышеперечисленному прилагаются еще и те самые сердце-спины-хондрозы-животы и иже с ними, прежде чем направить по соответствующим инстанциям, поинтересуйтесь, как и когда болит. Связано ли с настроением, усталостью, недосыпом да житейскими передрягами? Всегда ли в одном месте или блуждают, похоже ли на «нормальные» симптомы или странные какие то? Я здесь намекаю на то, что по новой классификации зовется соматоформными расстройствами, а по старинке – ларвированными или маскированными депрессиями. То бишь депрессия под маской якобы соматического заболевания. Это бич всех «нормальных врачей». Терапии положенными при таких жалобах таблетками не лечатся, анализы и обследования или не выявляют ничего, или какую-нить функциональную чертовщину с загадочными названиями типа вегетососудистой дистонии или S-образного желчного пузыря, у кого их нет? А снимается все это антидеперссантами. Положительный отклик на них и является диагностическим критерием. Как там по нашему, терпия экс ювантибус вроде, простите мой латинский.

А теперь главное про них. Такие пациенты (если только – повторяю – врач сам не загружен своими траблами) вызывают сочувствие.


Читала где то, что врачи общего профиля и неврологи обязаны уметь назначать антидепрессанты-СИОЗС (что это за зверь такой – гуглите). Науки тут большой не требуется. Разве что ОБЯЗАТЕЛЬНО направить на биохимию крови во избежание неприятностей (чтоб потом, если что, пейшенты не вопили, что это все от этих самых загадочных таблеток).

Оченно безопасны ципралекс и ципрамил. Печень страдает минимально. Золофт быстро снимет заторможенность и безрадостность. Не назначайте СИОЗС с длительным периодом полувыведения (прозак, он же флуоксетин, отменять будете долго, прежде чем перейти к другому снадобью, если вдруг не подойдет). Еще весьма и весьма неплох пиразидол. Выводится быстро, если что, действует чуть ли не моментально. Побочки те же, что и у СИОЗС. Прекрасен во время ПМС, но это так, к слову.

Боитесь этих самых побочек? Гуглите «серотононовый синдром». Обычно начинается с усиления тревоги или взбудораженности вплоть до нарушения сна, если они уже были в клинической картине (смотри ниже, че с неми делать) или бурление в животе вплоть до поноса. И все это – в ближайшие сутки-двое после первого назначения или после повышения дозы.
Товарищи с активной жизненной позицией могут через какое то время пожалиться на нарушение эякуляции и оргазма. Ишь, выздоровели, секас им подавай! Но это не повод отменять. (Если у кого будет интерес, что в таких случаях делать - напишу.)

В любом случае не паникуйте, а вспомните про волшебное средство, которое в педиатрии назначают при аллегриях – ПЕРИТОЛ, что является антагонистом СИОЗС. Достаточно одной таблЭтки…
Нарушают сон? Это только в первые (максимум) две недели. «Прикройте» да хоть пустырником на ночь, но не из «чайных» пакетиков, а свежезаваренным до кондиции очень крепкого чая и рассыпным. Действовать будет аккурат эти самые недели две, потом усё. И не используйте при плохом желудке. Тогда уж лучше микродозы феназепама.
Моргнуть не успеете, как пройдет и львиная доля соматики.

Если СИОЗС не помогли, не назначайте лучше никакие другие группы. Трициклики типа амитриптилина с большой вероятностью дадут такие побочки, которые вам всю соматическую картину смажут, да и действовать они начинают черти когда. А антидепрешенты двойного действия типа велаксина, ремерона и иже с ними – все ж таки препараты второго эшелона, не-дурологи их знать и возиться с дозами не обязаны. Тогда уже к нам.


***
Чуть менее приятные, но порой доставляющие немало забавных минут (в основном кардиологам и неврологам), господа, а чаще все же госпожи, с конверсионными расстройствами. (Конверсия в данном контексте есть превращение. Симптомов психических в соматические, неврологические, да любые, но главное – социально приемлемые!!! Хрен кто пожалуется на понос или недержание газов, куда как круче боли в сердце или красивые такие обмороки.) Истериками их теперь не именуют, это все равно, что бабой обозвать. Равно как и дебила с аутистом теперь называй альтернативно мыслящими – политкорректность рулит!

В качестве лирического отступления скажу, что: а) истерические… пардон, конверсионные симптомы встречаются не только у исте… тьфу, демонстративных личностей, и не только баб женского полу, и б) женщина без истеринки – что мужик кобелиного света в глазах: все вроде при них вроде, но чего-то не хватает.

Главный объективный критерий в диф. диагностике меж телесным и психическим – наличие-отсутствие органической патологии + «неврология», не соответствующая зонам иннервации, возникающая в определенных ситуациях, а не наличествующая постоянно. Это все – только методом расспроса.

Критерий субъективный – «верю – не верю», как говорил Станиславский. Симптомы слишком уж ярки, жалобы - на состояние и на тех негодяев, что это состояние вызвали (а это, как правило, близкие, врачи, государство) слишком уж демонстративны…

Тут терапия одними СИОЗС не ограничится. Хорошо бы легкие нейролептики типа сонапакса. Неплох неулептил в каплях, но вероятность экстрапирамидных расстройств выше. Может потребоваться коррекция циклодолом, который фиг выпишешь на обычном бланке, да и зачем с только возни? Пока пейшент дойдет до дуролога, пусть нам в облегчение сдаст ту же биохимию крови + ЭКГ (облегчите нам жизнь, плиз!!), назначьте маленькие дозы феназепама, а мы уж после разберемся.



***
А теперь о страшном. Ипохондрики. Ипохондрики – это зло. Но сначала разберемся, уважаемые коллеги. Зачастую этим словом обзывают ВСЕХ, кто склонен жаловаться на болячки, не разбирая, КТО и КАК жалуется.
Ипохондрия в чистом виде (в коем она случается очень редко или только в самом начале) есть расстройство мышления. Я думаю (если это ипохондрия невротическая) или я уверен (если бредовая), что у меня самая страшная болезнь. Самая неизлечимая или самая загадочная и неописанная по сей день эскулапами. И УЖЕ существует. Не путайте с фобиками, которые еще только БОЯТСЯ ею заболеть. Последние куда легче и в плане лечения, и в плане контакта.

Чаще же диагноз звучит как сенесто-ипохондрическое расстройство. Простите за мат, но тут придется остановиться. На этих самых СЕНЕСТОпатиях. Сие уже - не нарушения мышления, а обманы восприятия. Ибо мысли о болезни должны подтверждаться и ощущениями, а то как без них? И тут наша голь на выдумки хитра. Нет, они не симулянты, упаси бог! Симптомы вычурные, странные, боли имеют четкие границы и чаще даже не боли, а чувство жара, огня внутри или снаружи, ой, всео не опишешь. Они и взаправду чувствуют, как «тромбики в сосудах головы шевелятся, их закупоривают и спать не дают».

Тут только нейролептики помогут. И ваше чутье. Вернее – те же самые пресловутые чувства.
Если при появлении такого товарисча вам хочется проклясть тот день, когда вы сели за баранку этого пылесоса получили диплом, или спрятаться под стол от страха (я не преувеличиваю, ипохондрики весьма агрессивны, и это чувствуется нутром) – это он. Их агрессия может принимать любые формы – от невинного и ставящего вас в тупик «Ах, доктор, только вы можете мне помочь, а то кругом такие бараны, что на нескольких я уже жалобы накатал», до открытых угроз. «Я столько к вам ходил, а вы не помогли!».

Господа «нормальные» врачи! Даже не беритесь за это! Не пробуйте разграничивать невротических ипохондриков, которые на время могут разубедиться в своих страхах после результатов обследований, и ипохондриков бредовых, кои при получении на руки идеальной ЭКГ или крови начинают подозревать врачей во вселенском сговоре или некомпетентности. Разве что ваша врачебная жизнь столь скучна, что душа требует экстрима. Скажу по секрету, пару раз аффтару приходилось обращаться в органы правопорядка.
Таких – сразу к нам. Вам и так работы хватит, а мы сидим и «плачем все».